Historia Clínica Psiquiátrica

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### Introducción y Agradecimiento Este documento presenta una guía exhaustiva para la elaboración de una historia clínica en el ámbito de la Medicina Interna, concebida para satisfacer las necesidades de un "internista purista" que abarca la totalidad de las subespecialidades médicas. Su diseño se inspira en la profundidad y el rigor de las directrices emanadas de prestigiosas sociedades médicas a nivel global, incluyendo la American College of Physicians (ACP), la Royal College of Physicians (RCP) del Reino Unido, la European Federation of Internal Medicine (EFIM), así como diversas sociedades de subespecialidades médicas (Cardiología, Neumología, Gastroenterología, Endocrinología, Nefrología, Reumatología, Hematología, Infectología, Neurología, Dermatología, Oncología y Geriatría, entre otras). El propósito es ofrecer una herramienta que, sin reproducir literalmente los contenidos protegidos por derechos de autor, emule la minuciosidad y el enfoque sistemático que caracterizan a estas instituciones. Como médico, encontrará en esta estructura una base sólida para una anamnesis y exploración física completas, facilitando la identificación de patologías complejas y la formulación de planes de manejo integrales. Se ha adoptado un formato sobrio y universitario, priorizando preguntas de respuesta dicotómica (Sí/No/No sabe/No contesta) complementadas con espacios para descripciones detalladas, asegurando una recolección de datos ordenada y exhaustiva. ### Datos de Identificación del Paciente * **Nombre completo:** ____________________________________________________________________ * **Fecha de Nacimiento:** ____/____/________ * **Edad:** ________ años * **Género (Identidad de Género):** (Marcar con X) * [ ] Masculino * [ ] Femenino * [ ] Transgénero (especificar): ____________________ * [ ] No binario * [ ] Otro (especificar): ____________________ * [ ] Prefiere no decir * **Estado Civil:** (Marcar con X) * [ ] Soltero/a * [ ] Casado/a * [ ] En unión libre/Pareja de hecho * [ ] Divorciado/a * [ ] Separado/a * [ ] Viudo/a * **Ocupación Actual:** ____________________________________________________________________ * **Nivel Educativo más alto alcanzado:** ____________________________________________________ * **Nacionalidad:** ____________________ * **Idioma/s principal/es:** ____________________ * **Religión/Espiritualidad (si aplica):** ____________________ * **Residencia (zona rural/urbana):** ____________________ * **¿Vive solo/a?** [ ] Sí / [ ] No * **Si No, ¿con quién/es?** ____________________________________________________ * **Persona de contacto en caso de emergencia:** * **Nombre:** ____________________________________ * **Relación:** ____________________________________ * **Teléfono:** ____________________________________ * **Fuente de Información:** (Marcar con X) * [ ] Paciente * [ ] Familiar (especificar relación): ____________________ * [ ] Cuidador * [ ] Expediente médico previo * [ ] Otros (especificar): ____________________ * **Fiabilidad de la Fuente:** [ ] Fiable / [ ] Parcialmente fiable / [ ] No fiable * **Fecha de Evaluación:** ____/____/________ * **Evaluador:** ____________________________________ ### Motivo de Consulta Principal * **Cita textual del motivo de consulta (si es del paciente):** "____________________________________________________________________________________________________" * **Descripción del Motivo de Consulta:** ____________________________________________________________________ * **Síntoma principal por el que busca atención (en palabras del paciente):** ____________________________________ ### Enfermedad Actual * **Fecha de inicio de los síntomas actuales:** ____/____/________ (o estimación) * **Modo de inicio:** (Marcar con X) * [ ] Agudo (horas/días) * [ ] Subagudo (semanas/pocos meses) * [ ] Insidioso (meses/años) * [ ] No sabe/No contesta * **Curso de los síntomas:** (Marcar con X) * [ ] Continuo (sin remisiones significativas) * [ ] Intermitente/Episódico (con períodos asintomáticos) * [ ] Fluctuante (cambiante en intensidad) * [ ] Progresivo (empeoramiento gradual) * [ ] No sabe/No contesta * **¿Ha habido un factor estresante o precipitante claro antes del inicio o empeoramiento?** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Si Sí, especificar:** ____________________________________________________ * **Descripción detallada del/los síntoma/s principal/es (incluyendo PQRST: Provocación, Calidad, Región/Radiación, Severidad, Tiempo):** * ____________________________________________________________________________________________________ * ____________________________________________________________________________________________________ * **Síntomas asociados relevantes para cada sistema (Marcar según presencia actual o reciente, y describir brevemente):** #### A. Síntomas Generales * **Fiebre/Febrícula:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Patrón, duración, temperatura máxima, escalofríos, sudoración nocturna:** ____________________ * **Pérdida de peso involuntaria:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Si Sí, cantidad (kg) y tiempo (meses):** ____________________ * **Aumento de peso involuntario:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Si Sí, cantidad (kg) y tiempo (meses):** ____________________ * **Fatiga/Astenia:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Inicio, patrón (constante/intermitente), impacto funcional:** ____________________ * **Anorexia/Pérdida de apetito:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Sudoración nocturna:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe #### B. Cardiovascular * **Dolor precordial/Angina:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Características (opresivo, punzante), irradiación, factores desencadenantes/aliviadores:** ____________________ * **Disnea (de esfuerzo, paroxística nocturna, ortopnea):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Grado (NYHA), inicio, relación con la actividad:** ____________________ * **Palpitaciones:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Frecuencia, duración, patrón (regular/irregular), síntomas asociados (síncope, mareo):** ____________________ * **Edema (en miembros inferiores, generalizado):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Localización, patrón (matutino/vespertino), unilateral/bilateral:** ____________________ * **Síncope/Presíncope:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Circunstancias, síntomas prodrómicos, recuperación:** ____________________ * **Claudicación intermitente:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe #### C. Respiratorio * **Tos:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Productiva/seca, duración, características del esputo (color, volumen, consistencia, hemoptisis):** ____________________ * **Disnea (ver cardiovascular, pero enfocado en causas pulmonares):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Sibilancias, estridor, cianosis:** ____________________ * **Dolor torácico pleurítico:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Relación con respiración, tos, movimientos:** ____________________ * **Hemoptisis:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Cantidad, color, asociada a tos:** ____________________ #### D. Gastrointestinal * **Disfagia/Odinofagia:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Para sólidos/líquidos, inicio, progresión:** ____________________ * **Pirosis/Reflujo gastroesofágico:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Náuseas/Vómitos:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Frecuencia, contenido (hematemesis, bilioso, alimentario), relación con comidas:** ____________________ * **Dolor abdominal:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Localización, irradiación, tipo (cólico, quemante), factores desencadenantes/aliviadores, relación con comidas/defecación:** ____________________ * **Cambios en el hábito intestinal:** * **Diarrea:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Frecuencia, consistencia, sangre, moco, esteatorrea, nocturna) * **Estreñimiento:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Frecuencia, esfuerzo, heces duras, sangre) * **Melena/Hematoquecia:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Ictericia:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Distensión abdominal/Ascitis:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe #### E. Nefrológico/Urológico * **Disuria/Polaquiuria/Nicturia/Urgencia miccional:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Hematuria:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Incontinencia urinaria:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Dolor en flanco/suprapúbico:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Cambios en el volumen de la orina (oliguria/poliuria):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe #### F. Endocrinológico/Metabólico * **Poliuria/Polidipsia/Polifagia:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Intolerancia al frío/calor:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Cambios en el cabello/piel/uñas:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Temblor:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Cambios en la voz:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Galactorrea:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (en mujeres no lactantes o en hombres) * **Cambios en el ciclo menstrual (amenorrea, oligomenorrea, menorragia):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Hirsutismo:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe #### G. Musculoesquelético/Reumatológico * **Artralgias/Mialgias:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Número/tipo de articulaciones, patrón (migratorio, aditivo), rigidez matutina, inflamación, calor, enrojecimiento:** ____________________ * **Dolor de espalda:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Localización (cervical, dorsal, lumbar), irradiación, relación con el esfuerzo:** ____________________ * **Debilidad muscular:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Distribución (proximal/distal), inicio, progresión, simetría:** ____________________ * **Limitación de la movilidad:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe #### H. Neurológico * **Cefalea:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Tipo (pulsátil, opresiva), localización, irradiación, intensidad, factores desencadenantes/aliviadores, síntomas asociados (náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, aura):** ____________________ * **Mareo/Vértigo:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Tipo (rotatorio, inestabilidad), duración, síntomas asociados (náuseas, acúfenos, hipoacusia):** ____________________ * **Crisis convulsivas/Epilepsia:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Tipo, frecuencia, duración, aura, post-ictal:** ____________________ * **Parestesias/Disestesias:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Localización, patrón (guante/calcetín), simetría:** ____________________ * **Déficit motor (hemiparesia, paraparesia):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Alteraciones de la marcha/equilibrio:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Alteraciones visuales (diplopía, amaurosis, escotomas):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Alteraciones del lenguaje (afasia, disartria):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Cambios en el estado de conciencia/memoria/cognición:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe #### I. Hematológico/Oncológico * **Sangrado/Hematomas fáciles:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Petequias/Equimosis:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Adenopatías:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Esplenomegalia/Hepatomegalia (referido):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Anemia (síntomas de):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe #### J. Dermatológico * **Erupciones cutáneas/Prurito:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Localización, patrón, duración, factores desencadenantes/aliviadores:** ____________________ * **Cambios en lunares/lesiones preexistentes:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Urticaria/Angioedema:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe #### K. Psiquiátrico (breve cribado) * **Cambios de humor (tristeza, euforia, irritabilidad):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Ansiedad/Ataques de pánico:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Alteraciones del sueño (insomnio/hipersomnia):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Pérdida de interés/Anhedonia:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Ideación suicida:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe #### L. Otros Síntomas/Sistemas * **Otorrinolaringológico:** Hipoacusia, acúfenos, otalgia, rinorrea, epistaxis, disfonía. * [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (especificar): ____________________ * **Oftalmológico:** Visión borrosa, diplopía, dolor ocular, ojo rojo, fotofobia. * [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (especificar): ____________________ ### Antecedentes Personales Patológicos (APPs) * **Enfermedades crónicas diagnosticadas:** * **Hipertensión arterial:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Tiempo, control, medicación) * **Diabetes Mellitus:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Tipo, tiempo, control, complicaciones, medicación) * **Dislipidemia:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Tiempo, control, medicación) * **Cardiopatía isquémica (IAM, angina):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Fecha, manejo) * **Insuficiencia cardíaca:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Fecha, etiología, clase funcional) * **Arritmias:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Tipo, fecha, manejo) * **Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)/Asma:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Tiempo, severidad, medicación, exacerbaciones) * **Enfermedad renal crónica:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Estadio, etiología, diálisis/trasplante) * **Enfermedad hepática crónica (cirrosis, hepatitis):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Etiología, complicaciones) * **Enfermedad tiroidea:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Hipo/Hipertiroidismo, tiempo, medicación) * **Enfermedades autoinmunes/reumatológicas (AR, LES, Crohn, Colitis Ulcerosa):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Diagnóstico, fecha, manejo, actividad) * **Cáncer:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Tipo, fecha de diagnóstico, estadio, tratamiento, remisión/recidiva) * **Accidente cerebrovascular (ACV)/TIA:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Fecha, tipo, secuelas) * **Epilepsia/Trastornos convulsivos:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Tipo, control) * **Migraña:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Frecuencia, manejo) * **Enfermedad de Parkinson/Alzheimer u otras demencias:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **VIH/SIDA:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe (Fecha de diagnóstico, tratamiento, CD4, carga viral) * **Otras infecciones crónicas (hepatitis B/C, tuberculosis):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Cirugías previas:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Si Sí, especificar tipo, fecha, motivo, complicaciones:** ____________________________________ * **Hospitalizaciones previas (no quirúrgicas):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Si Sí, especificar fecha, motivo, duración:** ____________________________________ * **Traumatismos importantes:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Si Sí, especificar tipo, fecha, secuelas:** ____________________________________ * **Transfusiones sanguíneas:** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Si Sí, fecha, motivo, reacciones:** ____________________________________ * **Alergias conocidas (medicamentos, alimentos, ambientales, látex):** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Si Sí, especificar alérgeno y tipo de reacción (ej. rash, anafilaxia):** ____________________________________ * **Vacunación:** * **Influenza (última fecha):** ____________________ * **Neumococo (última fecha):** ____________________ * **COVID-19 (dosis, fechas):** ____________________ * **Tétanos/Difteria:** [ ] Actualizada / [ ] No / [ ] No sabe * **Otras (especificar):** ____________________ * **Cribados de cáncer (mamografía, colonoscopia, citología cervical, PSA):** * **¿Se realiza cribados recomendados para su edad y sexo?** [ ] Sí / [ ] No / [ ] No sabe * **Última fecha y resultado:** ____________________________________ ### Medicación Actual * **¿Toma alguna medicación prescrita?** [ ] Sí / [ ] No * **¿Toma medicación sin receta (OTC), suplementos, productos de herbolario?** [ ] Sí / [ ] No * **Listado completo de medicación (prescrita y no prescrita):** * **Fármaco / Dosis / Frecuencia / Vía / Indicación / Adherencia (Bueno/Regular/Malo):** * _________________________ / ________ / __________ / _______ / _________________ / __________ * _________________________ / ________ / __________ / _______ / _________________ / __________ * _________________________ / ________ / __________ / _______ / _________________ / __________ * _________________________ / ________ / __________ / _______ / _________________ / __________ * _________________________ / ________ / __________ / _______ / _________________ / __________ * **¿Ha omitido alguna dosis recientemente?** [ ] Sí / [ ] No * **¿Ha habido cambios en su medicación recientemente?** [ ] Sí / [ ] No (especificar): ____________________ * **¿Tiene dificultades para adquirir/administrar su medicación?** [ ] Sí / [ ] No ### Consumo de Sustancias * **Tabaco:** * **¿Fumador actual?** [ ] Sí / [ ] No / [ ] Ex-fumador (hace ____ años) / [ ] Nunca * **Si Sí, cantidad/frecuencia:** ________ cigarrillos/día o ________/semana * **Paquetes-año:** (nº paquetes/día x nº años fumando) ________ * **Edad de inicio:** ________ años * **¿Interesado en dejar de fumar?** [ ] Sí / [ ] No * **Alcohol:** * **¿Consumo actual?** [ ] Sí / [ ] No / [ ] Ex-consumidor (hace ____ años) / [ ] Nunca * **Si Sí, cantidad/frecuencia:** ________ unidades/semana (1 unidad = 10g alcohol) * **Patrón de consumo:** [ ] Diario / [ ] Fn de semana / [ ] Episódico / [ ] Binge drinking (atracones) * **Edad de inicio:** ________ años * **¿Ha habido problemas legales, laborales, familiares o de salud relacionados con el alcohol?** [ ] Sí / [ ] No * **CAGE test (cribado rápido):** * ¿Alguna vez ha sentido que debería **Cortar** el consumo de alcohol? [ ] Sí / [ ] No * ¿Le ha **Avergonzado** la gente por su forma de beber? [ ] Sí / [ ] No * ¿Se ha sentido **Culpable** por su forma de beber? [ ] Sí / [ ] No * ¿Ha necesitado beber a primera hora de la mañana para calmar los nervios (**Eye-opener**)? [ ] Sí / [ ] No * **Drogas ilícitas o medicamentos sin receta:** * **¿Consumo actual?** [ ] Sí / [ ] No / [ ] Ex-consumidor / [ ] Nunca * **Si Sí, sustancia, cantidad, frecuencia, vía, edad de inicio:** ____________________________________ * **¿Ha tenido problemas de salud, legales o sociales relacionados con el consumo?** [ ] Sí / [ ] No * **¿Ha recibido tratamiento para el abuso o dependencia de alguna sustancia?** [ ] Sí / [ ] No * **Cafeína:** * **¿Consumo actual?** [ ] Sí / [ ] No * **Si Sí, cantidad/frecuencia (café, té, bebidas energéticas):** ____________________ * **Otras sustancias (ej. anabolizantes):** ____________________________________ ### Antecedentes Familiares * **¿Existen antecedentes familiares (padres, hermanos, hijos, abuelos, tíos) de las siguientes condiciones?** (Marcar Sí/No/No sabe y especificar relación y edad de inicio si aplica) * **Cardiopatía isquémica/IAM ( ### Antecedentes Personales No Patológicos e Historia Social * **Lugar de nacimiento:** ____________________ * **Vivienda:** [ ] Propia / [ ] Alquilada / [ ] Residencia / [ ] Sin techo * **Condiciones de la vivienda (hacinamiento, saneamiento, presencia de moho/plagas):** ____________________ * **Convivencia:** [ ] Solo/a / [ ] Pareja / [ ] Hijos / [ ] Familiares / [ ] Otros * **Mascotas:** [ ] Sí / [ ] No (Tipo): ____________________ * **Dieta:** [ ] Equilibrada / [ ] Restrictiva (ej. vegetariana, vegana) / [ ] Rica en grasas/azúcares / [ ] Pobre en fibra * **¿Sigue alguna dieta especial?** [ ] Sí / [ ] No (especificar): ____________________ * **¿Restricciones alimentarias (alergias, intolerancias)?** [ ] Sí / [ ] No (especificar): ____________________ * **Número de comidas al día:** ________ * **Ejercicio físico:** [ ] Regular (frecuencia, tipo) / [ ] Ocasional / [ ] Sedentario * **Descripción:** ____________________________________ * **Sueño:** [ ] Reparador / [ ] Insomnio / [ ] Hipersomnia / [ ] Apneas (Sospecha/diagnóstico) * **Horas de sueño habituales:** ________ * **Viajes recientes (últimos 6 meses):** [ ] Sí / [ ] No * **Si Sí, destinos, duración, vacunas recibidas, exposición a enfermedades endémicas:** ____________________ * **Exposiciones laborales/ambientales:** [ ] Sí / [ ] No * **Si Sí, tipo (químicos, polvo, radiación, ruidos, estrés):** ____________________________________ * **¿Usa equipo de protección personal?** [ ] Sí / [ ] No * **Nivel de estrés percibido:** [ ] Bajo / [ ] Moderado / [ ] Alto * **Red de apoyo social:** [ ] Fuerte / [ ] Moderada / [ ] Pobre / [ ] Nula * **Situación económica:** [ ] Estable / [ ] Con dificultades / [ ] Dependiente * **Intereses/Hobbies/Actividades de ocio:** ____________________________________ * **Creencias culturales/religiosas relevantes para la salud:** ____________________________________ * **Orientación sexual:** ____________________ * **Actividad sexual:** [ ] Activa / [ ] No activa * **Número de parejas sexuales en el último año:** ________ * **¿Usa métodos de barrera (preservativo)?** [ ] Siempre / [ ] A veces / [ ] Nunca * **¿Historial de infecciones de transmisión sexual (ITS)?** [ ] Sí / [ ] No * **Si Sí, especificar:** ____________________ ### Revisión por Sistemas Exhaustiva (RPS) * **Preguntar sistemáticamente por síntomas no mencionados previamente, de forma exhaustiva.** #### A. Generales * **Cambios de peso no intencionados:** [ ] Sí / [ ] No * **Fiebre, escalofríos, sudoración nocturna:** [ ] Sí / [ ] No * **Fatiga, debilidad, malestar general:** [ ] Sí / [ ] No #### B. Piel, Pelo y Uñas * **Erupción cutánea, prurito, lesiones nuevas o cambiantes:** [ ] Sí / [ ] No * **Piel seca, ictericia, cambios de coloración:** [ ] Sí / [ ] No * **Caída de cabello, cambios en textura de pelo:** [ ] Sí / [ ] No * **Fragilidad de uñas, cambios en forma:** [ ] Sí / [ ] No #### C. Cabeza y Cuello * **Cefalea, traumatismos craneales:** [ ] Sí / [ ] No * **Rigidez de nuca, dolor cervical:** [ ] Sí / [ ] No * **Adenopatías (ganglios inflamados):** [ ] Sí / [ ] No * **Dolor o cambios en tiroides:** [ ] Sí / [ ] No #### D. Ojos * **Alteraciones de la visión (borrosa, doble, pérdida):** [ ] Sí / [ ] No * **Dolor ocular, enrojecimiento, secreción:** [ ] Sí / [ ] No * **Sensibilidad a la luz (fotofobia):** [ ] Sí / [ ] No * **Uso de gafas/lentillas:** [ ] Sí / [ ] No #### E. Oídos * **Pérdida de audición, acúfenos (zumbidos):** [ ] Sí / [ ] No * **Dolor de oído (otalgia), secreción (otorrea):** [ ] Sí / [ ] No * **Vértigo, mareo:** [ ] Sí / [ ] No #### F. Nariz y Senos Paranasales * **Rinorrea (secreción nasal), congestión, epistaxis (sangrado):** [ ] Sí / [ ] No * **Dolor sinusal, anosmia (pérdida de olfato):** [ ] Sí / [ ] No #### G. Boca y Garganta * **Dolor de garganta, disfagia (dificultad para tragar):** [ ] Sí / [ ] No * **Úlceras bucales, cambios en encías/dientes:** [ ] Sí / [ ] No * **Cambios en el gusto (disgeusia):** [ ] Sí / [ ] No * **Disfonía (cambios en la voz):** [ ] Sí / [ ] No #### H. Respiratorio * **Tos, esputo, hemoptisis:** [ ] Sí / [ ] No * **Disnea, sibilancias, dolor pleurítico:** [ ] Sí / [ ] No * **Exposición a tuberculosis, asma, EPOC:** [ ] Sí / [ ] No #### I. Cardiovascular * **Dolor torácico, palpitaciones, disnea de esfuerzo:** [ ] Sí / [ ] No * **Ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas:** [ ] Sí / [ ] No * **Claudicación intermitente, síncope, presíncope:** [ ] Sí / [ ] No #### J. Gastrointestinal * **Disfagia, odinofagia, pirosis, reflujo:** [ ] Sí / [ ] No * **Náuseas, vómitos, hematemesis:** [ ] Sí / [ ] No * **Dolor abdominal, distensión, cambios en el hábito intestinal (diarrea, estreñimiento):** [ ] Sí / [ ] No * **Melena, hematoquecia, ictericia:** [ ] Sí / [ ] No #### K. Genitourinario * **Disuria, polaquiuria, nicturia, urgencia, incontinencia:** [ ] Sí / [ ] No * **Hematuria, dolor en flanco o suprapúbico:** [ ] Sí / [ ] No * **Cambios en el volumen urinario (poliuria, oliguria):** [ ] Sí / [ ] No * **Dolor genital, secreción, lesiones:** [ ] Sí / [ ] No * **En hombres: Problemas prostáticos, disfunción eréctil:** [ ] Sí / [ ] No * **En mujeres: Menstruaciones (fecha última, regularidad, dismenorrea, menopausia), sangrado intermenstrual, dolor pélvico, gestaciones, abortos, método anticonceptivo:** [ ] Sí / [ ] No #### L. Musculoesquelético * **Artralgias, mialgias, dolor de espalda, rigidez articular:** [ ] Sí / [ ] No * **Inflamación articular, limitación de movimiento, debilidad muscular:** [ ] Sí / [ ] No #### M. Neurológico * **Cefalea, mareo, vértigo, síncope:** [ ] Sí / [ ] No * **Parestesias, debilidad, temblor, convulsiones:** [ ] Sí / [ ] No * **Cambios en la marcha, coordinación, equilibrio:** [ ] Sí / [ ] No * **Alteraciones de la memoria, concentración, habla, visión:** [ ] Sí / [ ] No #### N. Hematológico/Linfático * **Anemia, sangrado fácil, hematomas, petequias:** [ ] Sí / [ ] No * **Adenopatías, esplenomegalia (referido):** [ ] Sí / [ ] No #### O. Endocrinológico * **Intolerancia al frío/calor, cambios de peso, poliuria, polidipsia:** [ ] Sí / [ ] No * **Cambios en el cabello/piel, temblor, nerviosismo:** [ ] Sí / [ ] No #### P. Psiquiátrico * **Tristeza, anhedonia, irritabilidad, ansiedad, nerviosismo:** [ ] Sí / [ ] No * **Problemas de sueño, apetito, concentración:** [ ] Sí / [ ] No * **Ideación suicida u homicida (cribado rápido):** [ ] Sí / [ ] No ### Examen Físico * **Fecha y Hora:** ____/____/________ a las ________ * **Signos Vitales:** * **Tensión Arterial:** ____/____ mmHg (Brazo: ____, Posición: ____) * **Frecuencia Cardíaca:** ____ lpm (Ritmo: ____) * **Frecuencia Respiratoria:** ____ rpm * **Temperatura:** ____ °C (Vía: ____) * **Saturación de Oxígeno:** ____ % (Aire ambiente/Suplementario: ____) * **Medidas Antropométricas:** * **Peso:** ____ kg * **Altura:** ____ cm * **IMC:** ____ kg/m² * **Perímetro abdominal:** ____ cm * **Aspecto General:** (Estado de conciencia, hidratación, nutrición, postura, fascies, cooperación) ____________________________________ * **Piel y Faneras:** (Color, hidratación, lesiones, turgencia, temperatura, edemas, cianosis, ictericia, petequias, equimosis) ____________________________________ * **Cabeza:** (Normocéfalo, lesiones, dolor) ____________________________________ * **Ojos:** (Agudeza visual, pupilas, movimientos oculares, conjuntivas, escleras, fondo de ojo si es pertinente) ____________________________________ * **Oídos:** (Conductos, tímpanos, agudeza auditiva) ____________________________________ * **Nariz:** (Tabique, cornetes, secreciones) ____________________________________ * **Boca y Faringe:** (Mucosas, dentición, lengua, amígdalas, faringe) ____________________________________ * **Cuello:** (Movilidad, tiroides, adenopatías, pulsos carotídeos, ingurgitación yugular) ____________________________________ * **Tórax y Pulmones:** (Inspección, palpación, percusión, auscultación: murmullo vesicular, ruidos agregados) ____________________________________ * **Corazón:** (Inspección, palpación, auscultación: ruidos cardíacos, soplos, frotes) ____________________________________ * **Abdomen:** (Inspección, auscultación: ruidos intestinales, soplos; percusión: timpanismo, matidez; palpación: superficial, profunda, masas, dolor, hepatomegalia, esplenomegalia) ____________________________________ * **Genitourinario:** (Inspección de genitales externos, puño-percusión renal si indicada) ____________________________________ * **Extremidades:** (Inspección: edemas, cianosis, trofismo; palpación: pulsos periféricos, temperatura, dolor; movilidad articular, fuerza muscular) ____________________________________ * **Neurológico:** (Estado mental, pares craneales, sistema motor, sistema sensitivo, reflejos, coordinación, marcha) ____________________________________ * **Rectal/Vaginal:** (Si indicado) ____________________________________ ### Impresión Diagnóstica Preliminar (Problemas Activos y Crónicos) * **Problema 1:** ____________________________________ (con su lista de diagnósticos diferenciales) * **Problema 2:** ____________________________________ (con su lista de diagnósticos diferenciales) * **Problema 3:** ____________________________________ * **Problemas crónicos estables:** ____________________________________ * **Diagnóstico/s Principal/es (según criterios CIE-11/DSM-5 si aplica):** * ____________________________________________________ * ____________________________________________________ * **Diagnóstico/s Diferencial/es:** ____________________________________ * **Factores de riesgo y protectores identificados:** * **Riesgos:** ____________________________________________________ * **Protectores:** ____________________________________________________ * **Resumen del caso y Formulación diagnóstica (integrando datos relevantes):** ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ### Plan Terapéutico Propuesto * **Objetivos del tratamiento (a corto y largo plazo):** * ____________________________________________________ * ____________________________________________________ * **Estudios Diagnósticos Adicionales:** * [ ] Laboratorio (especificar: Hemograma, Bioquímica completa, Función renal/hepática, Electrolitos, Marcadores inflamatorios, Hormonas, Serologías, Cultivos, etc.): ____________________ * [ ] Pruebas de imagen (especificar: Radiografía, Ecografía, TC, RM, Endoscopias, etc.): ____________________ * [ ] Pruebas funcionales (especificar: ECG, Holter, Prueba de esfuerzo, Espirometría, EEG, EMG, etc.): ____________________ * [ ] Biopsias/Punciones (especificar): ____________________ * [ ] Interconsulta con otras especialidades (especificar): ____________________ * **Tratamiento Farmacológico:** * **Fármaco / Dosis / Pauta / Vía / Justificación:** ____________________________________ * **Consideraciones (interacciones, ajustes por función renal/hepática):** ____________________ * **Tratamiento No Farmacológico:** * [ ] Modificaciones de estilo de vida (dieta, ejercicio, cesación tabáquica, reducción de alcohol): ____________________ * [ ] Psicoterapia/Apoyo psicológico: ____________________ * [ ] Rehabilitación (física, ocupacional): ____________________ * [ ] Educación al paciente y familia: ____________________ * **Medidas de Soporte/Sintomáticas:** ____________________________________ * **Plan de Seguimiento:** * [ ] Cita de control (fecha/intervalo): ____________________ * [ ] Nivel de atención (ambulatorio, hospitalización, hospital de día): ____________________ * [ ] Criterios de alarma/Red flags y cuándo buscar atención urgente: ____________________ * **Consentimiento informado:** [ ] Obtenido / [ ] Pendiente / [ ] No aplicable * **Pronóstico:** [ ] Bueno / [ ] Reservado / [ ] Malo * **Comentarios adicionales:** ____________________________________________________________________