Setting Ventilator (Kasus Klin

Cheatsheet Content

### Diagnosis Awal & Kondisi Pasien - **Nama Pasien:** Pria, 71 tahun - **Antropometri:** BB: 60kg, TB: 168cm - **Keluhan Utama:** Nyeri ulu hati dan dada terasa ampeg, sesak napas (1 jam SMRS). Batuk 2 hari, tanpa demam, mual, muntah. - **Riwayat:** Perokok aktif (+), riwayat penyakit lain disangkal. - **Kondisi Umum:** Lemas, GCS E4V5M6 - **Tanda Vital:** - TD: 197/112 mmHg (Hipertensi berat) - Nadi: 130 x/mnt (Takikardia) - RR: 35 x/mnt (Takipnea) - Suhu: 36°C - SpO2: 72% RA (Hipoksemia berat), 87% NRM - **Pemeriksaan Fisik:** - JVP (+) - Paru: Vesikuler (+/+), Ronkhi (+/+), Wheezing (+/+) - Jantung: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-) - Abdomen: BU (+), supel, tidak tegang - Ekstremitas: Akral dingin basah, CRT ### Interpretasi Kondisi Pasien Pasien mengalami gagal napas akut hipoksemik dan hiperkapnik (meskipun PCO2 dalam batas normal, dengan pH yang sangat rendah dan HCO3 yang rendah menunjukkan asidosis metabolik terkompensasi atau asidosis campuran dengan komponen respiratorik tersembunyi), kemungkinan disebabkan oleh eksaserbasi PPOK (riwayat perokok aktif, ronkhi, wheezing, sesak, takipnea, hipoksemia berat) yang diperburuk oleh infeksi saluran napas (batuk, leukosit dan limfosit sedikit abnormal, IG# rendah). Terdapat juga kardiomiopati atau gagal jantung (JVP+, takikardia, hipertensi berat, akral dingin basah, hipoksemia berat) dan ketidakseimbangan elektrolit (hipokalemia). ### Pertimbangan Setting Ventilator 1. **Gagal Napas Akut:** Membutuhkan dukungan ventilasi mekanik segera. 2. **PPOK:** Pasien dengan PPOK cenderung mengalami air trapping dan auto-PEEP. Penting untuk menggunakan mode yang meminimalkan air trapping, seperti mode kontrol volume dengan waktu ekspirasi yang cukup. 3. **Hipoksemia Berat:** Membutuhkan FiO2 tinggi dan PEEP yang adekuat. 4. **Asidosis Metabolik/Campuran:** Ventilasi harus diatur untuk mengoreksi asidosis, terutama dengan meningkatkan eliminasi CO2 jika ada komponen respiratorik. 5. **Kondisi Jantung:** Hindari tekanan intratoraks yang terlalu tinggi yang dapat mengganggu venous return dan curah jantung. ### Rekomendasi Setting Ventilator Awal **Mode Ventilasi:** - **Volume Control (VC-CMV)** atau **Pressure Control (PC-CMV)**. VC-CMV sering dipilih karena volume tidal yang terjamin, tetapi PC-CMV bisa lebih nyaman dan menghindari barotrauma pada paru yang stiff. Mengingat PPOK, VC-CMV dengan waktu ekspirasi yang cukup mungkin lebih aman untuk mencegah air trapping. **Parameter Awal (VC-CMV):** 1. **Body Weight Ideal (IBW):** - Untuk pria: $50 + 0.91 \times (\text{TB} - 152.4) = 50 + 0.91 \times (168 - 152.4) = 50 + 0.91 \times 15.6 = 50 + 14.2 = 64.2 \text{ kg}$. (Menggunakan 60 kg BB aktual sebagai patokan karena tidak jauh berbeda). 2. **Ventilasi Volume (Vt):** - Untuk PPOK: $6-8 \text{ mL/kg IBW}$. - Misal: $6 \text{ mL/kg} \times 60 \text{ kg} = 360 \text{ mL}$. - Atau $8 \text{ mL/kg} \times 60 \text{ kg} = 480 \text{ mL}$. - Mulai dengan $V_t = 400 \text{ mL}$ (sekitar $6.6 \text{ mL/kg}$). 3. **Respiratory Rate (RR):** - Mulai dengan $14-18 \text{ x/menit}$. - Mengingat pasien takipnea (35 x/menit) dan asidosis, mulai dengan $RR = 18 \text{ x/menit}$. 4. **FiO2 (Fraction of Inspired Oxygen):** - Pasien hipoksemia berat. Mulai dengan $FiO2 = 1.0 (100\%)$ dan titrasi turun secepat mungkin untuk mencapai $SpO2 > 92\%$. 5. **PEEP (Positive End-Expiratory Pressure):** - Untuk mengatasi hipoksemia dan kemungkinan auto-PEEP pada PPOK. - Mulai dengan $PEEP = 5 \text{ cmH2O}$. Dapat dititrasi naik perlahan hingga $8-10 \text{ cmH2O}$ jika hipoksemia persisten, dengan pemantauan hemodinamik. 6. **I:E Ratio (Inspiratory:Expiratory Ratio):** - Pada PPOK, waktu ekspirasi yang lebih panjang penting untuk mencegah air trapping. - Mulai dengan $I:E = 1:2$ atau $1:2.5$. 7. **Peak Inspiratory Pressure (PIP) / Plateau Pressure (Pplat):** - Pantau agar $PIP ### Pemantauan dan Titrasi - **AGD:** Lakukan AGD 30-60 menit setelah intubasi/pemasangan ventilator untuk evaluasi awal dan titrasi parameter. - Target pH: $7.35-7.45$ - Target PaCO2: $35-45 \text{ mmHg}$ - Target PaO2: $60-80 \text{ mmHg}$ atau SpO2 $92-96\%$ - **Hemodinamik:** Pantau TD, Nadi, CVP (jika terpasang) secara ketat. Ventilasi mekanik dapat menyebabkan hipotensi. - **PIP dan Pplat:** Jaga agar tetap dalam batas aman. - **Auto-PEEP:** Pantau auto-PEEP. Jika ada, perpanjang waktu ekspirasi atau turunkan RR. - **Patient-Ventilator Asynchrony:** Sesuaikan setting jika pasien tampak melawan ventilator. - **Monitor Elektrolit:** Koreksi hipokalemia. - **GDS:** Kontrol GDS. ### Tujuan Terapi 1. Mengatasi gagal napas dan hipoksemia. 2. Mengoreksi asidosis. 3. Meminimalkan cedera paru akibat ventilator (VILI). 4. Menstabilkan hemodinamik. 5. Mengidentifikasi dan mengobati penyebab dasar (misal: eksaserbasi PPOK, infeksi).