Riñón y Enfermedades Sistémica

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### Introducción: Enfoque ENARM para Enfermedades Sistémicas Renales Este resumen está diseñado para el ENARM, enfocándose en cómo las enfermedades sistémicas afectan al riñón y su presentación clínica. La clave es identificar patrones, datos de laboratorio distintivos y el tratamiento de primera línea. #### Esquema General por Enfermedad Para cada patología, abordaremos los siguientes puntos críticos: 1. **Enfermedad sistémica y afectación renal:** Base y daño típico. 2. **Patrón renal predominante:** Clasificación (glomerular, tubular, vascular, etc.). 3. **Viñeta clásica ENARM:** Caso clínico típico. 4. **Laboratorio, EGO, imagen y biopsia:** Hallazgos clave en tabla. 5. **Diagnóstico diferencial:** Comparación con enfermedades similares. 6. **Tratamiento:** Manejo inicial, elección, definitivo y complicaciones. 7. **Perlas ENARM:** Puntos de alto rendimiento. 8. **Distractor común:** Errores típicos a evitar. 9. **Mini-algoritmo:** Guía diagnóstica rápida. ### Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y Nefritis Lúpica #### 1. ¿Qué enfermedad sistémica es y cómo afecta al riñón? * **Enfermedad sistémica de base:** Enfermedad autoinmune multisistémica crónica caracterizada por producción de autoanticuerpos. * **Tipo principal de daño renal:** Glomerulonefritis (Nefritis Lúpica). * **Mecanismo fisiopatológico clave:** Depósito de inmunocomplejos (anticuerpos + antígenos nucleares) en el glomérulo, activando la cascada inflamatoria y del complemento. * **Manifestación renal más típica:** Proteinuria de rango nefrótico o nefrítico, hematuria, hipertensión y/o insuficiencia renal. Clásicamente asociada a la clase III o IV de nefritis lúpica. #### 2. Patrón renal predominante * **Glomerular:** La afectación primaria son los glomérulos, como resultado del depósito de inmunocomplejos. Puede presentarse con síndrome nefrítico o nefrótico. #### 3. Viñeta clásica ENARM * **Edad y sexo típico:** Mujer joven (20-40 años). * **Antecedente sistémico clave:** Diagnóstico previo de LES (artritis, fotosensibilidad, úlceras orales, serositis, etc.). * **Síntomas renales:** Edema, orina espumosa (proteinuria), hipertensión arterial, oliguria. * **Síntomas extrarrenales:** Poliartralgias o artritis, rash malar o discoide, fotosensibilidad, úlceras orales/nasales, pleuritis/pericarditis, citopenias, síntomas neurológicos. * **Dato de laboratorio que cambia la respuesta:** **C3/C4 disminuidos**, **anti-dsDNA y ANA positivos** (títulos altos). #### 4. Laboratorio, EGO, imagen y biopsia | Área | Hallazgos clave | | :--- | :-------------- | | Sangre | **ANA positivos**, **anti-dsDNA positivos** (específico y se correlaciona con actividad renal), **C3/C4 bajos** (consumo por inmunocomplejos). | | EGO/sedimento | **Proteinuria (>0.5 g/día, frecuentemente >3.5 g/día - nefrótico)**, hematuria microscópica/macroscópica, **cilindros hemáticos** (glomerulonefritis activa), **cilindros granulosos, leucocitarios.** | | Imagen | Riñones de tamaño normal o aumentados en fase aguda, luego pueden ser pequeños y ecogénicos en cronicidad. | | Biopsia/histología | **Clase II:** Proliferativa mesangial. **Clase III:** Proliferativa focal. **Clase IV:** Proliferativa difusa (la más común y grave, con proliferación endo y extracapilar, asas de alambre). **Clase V:** Membranosa (depósitos subepiteliales). **Inmunofluorescencia de patrón "full house"** (depósitos de IgA, IgG, IgM, C3, C1q). | | Gold standard | **Biopsia renal** para clasificación histológica y guiar tratamiento. | #### 5. Diagnóstico diferencial | Enfermedad | Se parece porque… | Se diferencia por… | | :--------- | :---------------- | :------------------ | | Glomerulonefritis Post-estreptocócica | Síndrome nefrítico, C3 bajo. | Antecedente de infección estreptocócica, ASLO+, no hay afectación sistémica lúpica, autoanticuerpos negativos, C4 normal. | | Otras vasculitis ANCA+ | Glomerulonefritis rápidamente progresiva. | Ausencia de afectación sistémica lúpica, ANCA positivos, ANA/anti-dsDNA negativos. | | Nefropatía IgA | Hematuria recurrente. | Más común en jóvenes, no hay afectación sistémica, C3/C4 normales, **IgA sérica elevada.** | #### 6. Tratamiento * **Manejo inicial:** Control de la presión arterial (IECA/ARAII si proteinuria), diuréticos para edema, control de perfil lipídico. * **Tratamiento de elección (Clase III/IV/V con síndrome nefrótico):** * **Inducción:** **Glucocorticoides (pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona oral) + micofenolato mofetilo o ciclofosfamida (este último en casos más graves o refractarios).** * **Mantenimiento:** **Micofenolato mofetilo o azatioprina.** * **Tratamiento definitivo o de casos graves:** Trasplante renal si hay enfermedad renal terminal. Rituximab para refractarios. * **Tratamiento de complicaciones:** Diálisis para falla renal aguda/crónica. * **Distractores comunes:** Usar solo diuréticos o IECA sin inmunosupresión en clases proliferativas. #### 7. Perlas ENARM * **Patrón de inmunofluorescencia:** **"Full house"** (IgA, IgG, IgM, C3, C1q). * **Hallazgo histológico clásico:** **Asas de alambre** (clase IV proliferativa difusa). * **Gold standard:** **Biopsia renal.** * **Tratamiento de primera línea clases III/IV:** Glucocorticoides + **micofenolato mofetilo o ciclofosfamida.** * **Dato clínico que distingue la enfermedad:** **Mujer joven con LES + disminución de C3/C4 + proteinuria.** * **Error común en la viñeta:** Confundir glomerulonefritis lúpica con otras causas de GNRP si no se buscan los autoanticuerpos lúpicos específicos. #### 8. Distractor común Confundir la nefritis lúpica con una GN post-estreptocócica por la hematuria y C3 bajo. La clave está en la **clínica sistémica de LES** y los **anticuerpos (ANA, anti-dsDNA)**. C4 también está bajo en LES, no en GNPS. #### 9. Mini-algoritmo Si veo **mujer joven + LES + proteinuria/hematuria + C3/C4 bajos + anti-dsDNA positivo** → pensar en **Nefritis Lúpica** → pedir **biopsia renal** → tratar con **glucocorticoides + micofenolato/ciclofosfamida.** ### Síndrome de Sjögren y Afectación Renal #### 1. ¿Qué enfermedad sistémica es y cómo afecta al riñón? * **Enfermedad sistémica de base:** Enfermedad autoinmune crónica que afecta principalmente a las glándulas exocrinas (salivales, lagrimales), causando sequedad (sicca). Puede ser primaria o secundaria a otras autoinmunes. * **Tipo principal de daño renal:** **Enfermedad túbulo-intersticial**. * **Mecanismo fisiopatológico clave:** Infiltración linfocítica de túbulos y intersticio renal, llevando a disfunción tubular. * **Manifestación renal más típica:** **Acidosis Tubular Renal (ATR) tipo 1 (distal)**, que causa hipokalemia, hipercloremia y nefrocalcinosis. #### 2. Patrón renal predominante * **Túbulo-intersticial:** La afectación principal es a nivel de los túbulos renales y el intersticio, llevando a disfunción tubular (incapacidad para acidificar la orina o reabsorber potasio, bicarbonato, fósforo). #### 3. Viñeta clásica ENARM * **Edad y sexo típico:** Mujer de mediana edad (40-60 años). * **Antecedente sistémico clave:** Xerostomía (boca seca), xeroftalmia (ojos secos), fatiga, artralgias. * **Síntomas renales:** Poliuria, polidipsia (por DI nefrogénica secundaria), debilidad muscular (por hipokalemia grave), orina espumosa (proteinuria leve si hay GLOMERULOPATÍA ASOCIADA, pero más común por ATR). * **Síntomas extrarrenales:** Boca seca (dificultad para hablar/tragar), ojos secos (sensación de arenilla), artralgias, aumento de volumen de parótidas. * **Dato de laboratorio que cambia la respuesta:** **Hipokalemia + acidosis metabólica con anión gap normal (hiperclorémica) + pH urinario > 5.5.** (Indicativo de ATR distal tipo 1). **ANA, ENA (anti-SSA/Ro, anti-SSB/La) positivos.** #### 4. Laboratorio, EGO, imagen y biopsia | Área | Hallazgos clave | | :--- | :-------------- | | Sangre | **Hipokalemia**, **acidosis metabólica hiperclorémica (anión gap normal)**. **ANA positivos, anti-Ro/SSA y anti-La/SSB positivos**. Creatinina puede estar elevada si IR avanzada. | | EGO/sedimento | Proteinuria leve ( 5.5** (a pesar de acidosis metabólica sistémica). Sedimento inactivo o con leucocituria estéril. | | Imagen | **Nefrocalcinosis** (cálculos renales) por hipercalciuria y alcalinización de la orina. | | Biopsia/histología | **Infiltración linfocítica densa en el intersticio (nefritis túbulo-intersticial crónica).** Atrofia tubular. Si glomerulopatía asociada, los patrones varían (membranoproliferativa, membranosa). | | Gold standard | **Biopsia de glándula salival menor** para diagnóstico de Sjögren (foco linfocítico), **histología renal** para confirmar daño renal. | #### 5. Diagnóstico diferencial | Enfermedad | Se parece porque… | Se diferencia por… | | :--------- | :---------------- | :------------------ | | Otras causas de ATR | Hipokalemia, acidosis metabólica hiperclorémica. | Ausencia de clínica de Sjögren, serología negativa para Sjögren. | | Nefritis intersticial por fármacos | Tubulopatía, fallo renal. | Antecedente de uso de fármacos (AINES, antibióticos), eosinofilia en sangre/orina, no hay clínica de Sjögren. | #### 6. Tratamiento * **Manejo inicial:** Hidratación, suplementos de potasio y bicarbonato oral para la acidosis metabólica. * **Tratamiento de elección (para ATR):** Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico (suplementos de **bicarbonato de sodio o citrato de potasio/sodio** para acidosis, **suplementos de potasio**). * **Tratamiento definitivo o de casos graves:** Inmunosupresión (glucocorticoides) si hay daño túbulo-intersticial progresivo o enfermedad sistémica activa. * **Tratamiento de complicaciones:** Diálisis para ERC terminal. * **Distractores comunes:** No reconocer la ATR con anión gap normal, no buscar el pH urinario. #### 7. Perlas ENARM * **Tipo de acidosis:** **Acidosis metabólica hiperclorémica con anión gap normal (ATR distal tipo 1).** * **Dato clínico que distingue la enfermedad:** **Boca/ojos secos + hipokalemia + acidosis metabólica + pH urinario > 5.5.** * **Hallazgo histológico clásico (renal):** **Nefritis túbulo-intersticial linfocítica.** * **Complicación tardía:** **Nefrocalcinosis.** * **Tratamiento de primera línea (renal):** **Suplementos de bicarbonato/citrato y potasio.** #### 8. Distractor común Confundir la acidosis tubular renal (ATR) con otras causas de hipokalemia. La clave es la **asociación con el Sjögren (sequedad) y la ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA CON PH URINARIO ALTO (>5.5).** #### 9. Mini-algoritmo Si veo **mujer con boca seca/ojos secos + hipokalemia + acidosis metabólica hiperclorémica + pH urinario > 5.5** → pensar en **Síndrome de Sjögren con ATR tipo 1** → pedir **ANA, ENA, pH urinario** → tratar con **suplementos de bicarbonato y potasio.** ### Síndrome de Goodpasture (Enfermedad por Anticuerpos Anti-Membrana Basal Glomerular) #### 1. ¿Qué enfermedad sistémica es y cómo afecta al riñón? * **Enfermedad sistémica de base:** Enfermedad autoinmune rara caracterizada por la producción de autoanticuerpos contra la cadena alfa-3 no colágena del colágeno tipo IV, presente en la membrana basal glomerular (MBG) y alveolar. * **Tipo principal de daño renal:** **Glomerular (glomerulonefritis rápidamente progresiva).** * **Mecanismo fisiopatológico clave:** Unión de autoanticuerpos anti-MBG a la membrana basal del glomérulo, activando una reacción inflamatoria que causa daño glomerular severo y rápido. Similar en los pulmones. * **Manifestación renal más típica:** **Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva (GNRP) con insuficiencia renal aguda, proteinuria y hematuria.** Frecuentemente asociada a hemorragia pulmonar (síndrome reno-pulmonar). #### 2. Patrón renal predominante * **Glomerular:** Afecta directamente al glomérulo, con formación de semilunas, causando rápida pérdida de la función renal. #### 3. Viñeta clásica ENARM * **Edad y sexo típico:** Hombres jóvenes (20-30 años) o ancianos (60-70 años). * **Antecedente sistémico clave:** Exposición a tóxicos volátiles, tabaco (puede predisponer a hemorragia pulmonar). * **Síntomas renales:** Oliguria, edema, hematuria (orina color Coca-Cola), hipertensión, rápido deterioro de la función renal. * **Síntomas extrarrenales:** **Hemoptisis (tos con sangre), disnea, infiltrados pulmonares en radiografía. Anemia ferropénica** (por sangrado pulmonar crónico). * **Dato de laboratorio que cambia la respuesta:** **Anticuerpos anti-MBG positivos.** #### 4. Laboratorio, EGO, imagen y biopsia | Área | Hallazgos clave | | :--- | :-------------- | | Sangre | **Anti-MBG positivos** (diagnóstico). Anemia por sangrado pulmonar. Creatinina elevada, potasio elevado en falla renal. | | EGO/sedimento | **Hematuria (dismórfica), cilindros hemáticos** (indicativos de GN). Proteinuria leve a moderada. | | Imagen | **Radiografía/TC de tórax:** Infiltrados alveolares difusos bilaterales (hemorragia pulmonar). | | Biopsia/histología | **Glomerulonefritis con semilunas (crecents) en más del 50% de los glomérulos.** Necrosis fibrinoide. | | Gold standard | **Inmunofluorescencia de la biopsia renal: Depósito lineal continuo de IgG y C3 a lo largo de la membrana basal glomerular.** Detección de **anti-MBG en suero.** | #### 5. Diagnóstico diferencial | Enfermedad | Se parece porque… | Se diferencia por… | | :--------- | :---------------- | :------------------ | | Vasculitis ANCA+ (Granulomatosis con Poliangeítis, Poliangeítis Microscópica) | Síndrome reno-pulmonar, GNRP con semilunas. | **ANCA positivos** (c-ANCA o p-ANCA), **anti-MBG negativos**, ausencia de depósito lineal en IF. | | Nefritis Lúpica (con hemorragia alveolar) | Síndrome reno-pulmonar raro. | **ANA, anti-dsDNA positivos, anti-MBG negativos**, patrón "full house" en IF renal. | #### 6. Tratamiento * **Manejo inicial:** Soporte vital, transfusiones si hemorragia grave. * **Tratamiento de elección:** **Plasmaféresis diaria (para remover anticuerpos) + pulsos de glucocorticoides (metilprednisolona) seguido de prednisona oral + ciclofosfamida (para suprimir la producción de anticuerpos).** * **Tratamiento definitivo o de casos graves:** Diálisis si ERC terminal, trasplante renal (después de que los anti-MBG se negativicen por varios meses, para evitar recurrencia). * **Tratamiento de complicaciones:** Ventilador si falla respiratoria severa. * **Distractores comunes:** Solo dar esteroides o confundir con otras vasculitis. Es crucial la plasmaféresis. #### 7. Perlas ENARM * **Patrón de inmunofluorescencia:** **Depósito lineal de IgG y C3** en la MBG. * **Hallazgo histológico clásico:** **Glomerulonefritis con semilunas (crecents).** * **Gold standard:** **Detección de anticuerpos anti-MBG en suero y biopsia renal con IF lineal.** * **Tratamiento de primera línea:** **Plasmaféresis + glucocorticoides + ciclofosfamida.** * **Dato clínico que distingue la enfermedad:** **Hemoptisis + hematuria/GNRP + anti-MBG+** (Síndrome reno-pulmonar). * **Error común en la viñeta:** Olvidar la afectación pulmonar y la necesidad de plasmaféresis. #### 8. Distractor común Confundir con vasculitis ANCA positiva. AMBAS pueden dar síndrome reno-pulmonar y GNRP con semilunas. La clave es la **serología (anti-MBG vs ANCA) y la IF renal (lineal vs granular/pauciinmune).** #### 9. Mini-algoritmo Si veo **hombre joven/anciano + hemoptisis + deterioro rápido de función renal + hematuria + anti-MBG positivos** → pensar en **Síndrome de Goodpasture** → pedir **anti-MBG, biopsia renal** → tratar con **plasmaféresis + glucocorticoides + ciclofosfamida.** ### Artritis Reumatoide (AR) y Afectación Renal #### 1. ¿Qué enfermedad sistémica es y cómo afecta al riñón? * **Enfermedad sistémica de base:** Enfermedad autoinmune crónica que causa inflamación sinovial, destrucción articular y afectación sistémica. * **Tipo principal de daño renal:** 1. **Amiloidosis AA (secundaria):** Depósito de proteína amiloide en el glomérulo y túbulo, consecuencia de inflamación crónica. 2. **Nefrotoxicidad por fármacos:** Principalmente por AINEs (nefritis túbulo-intersticial, necrosis papilar). También metotrexato, ciclosporina A. 3. **Glomerulonefritis:** Membranosa es la más común, pero raras. * **Mecanismo fisiopatológico clave:** 1. **Amiloidosis AA:** Producción elevada crónica de SAA (Serum Amyloid A) por inflamación, que se convierte en fibrillas amiloides y se deposita. 2. **Nefrotoxicidad:** Inhibición de prostaglandinas renales (AINEs), toxicidad directa tubular/intersticial. * **Manifestación renal más típica:** 1. **Amiloidosis AA:** **Síndrome nefrótico** con proteinuria masiva. 2. **Nefrotoxicidad por AINEs:** Insuficiencia renal aguda, hipertensión arterial, edema, nefritis intersticial aguda. #### 2. Patrón renal predominante * **Depósito/infiltrativo (Amiloidosis AA):** Por acumulación extracelular de fibrillas amiloides. * **Túbulo-intersticial (nefrotoxicidad por AINEs):** Por lesión directa sobre túbulos e intersticio. * **Glomerular (glomerulonefritis):** Menos frecuente, a veces membranosa. #### 3. Viñeta clásica ENARM * **Edad y sexo típico:** Mujer de mediana a avanzada edad (40-70 años). * **Antecedente sistémico clave:** Diagnóstico de AR de larga evolución, poliartritis simétrica, erosiva. * **Síntomas renales:** Edema, anasarca, orina espumosa (proteinuria), hipertensión arterial. Puede haber oliguria en IRA por AINEs. * **Síntomas extrarrenales:** Poliartralgias, rigidez matutina, deformidades articulares. * **Si es amiloidosis:** Además, cardiomegalia, hepatomegalia, neuropatía periférica, macroglosia (raro en AA). * **Dato de laboratorio que cambia la respuesta:** * **Amiloidosis AA:** **Proteinuria masiva (>3.5g/día)**, **hipoalbuminemia**, **VSG y PCR elevadas** (inflamación crónica). * **Nefrotoxicidad por AINEs:** Creatinina elevada, hiperkalemia, sin cambios específicos en EGO inicialmente. #### 4. Laboratorio, EGO, imagen y biopsia | Área | Hallazgos clave | | :--- | :-------------- | | Sangre | **Factor Reumatoide (FR) y anti-CCP positivos.** **VSG y PCR elevadas.** Si amiloidosis, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia. Si daño por AINEs, elevación de creatinina, hiperkalemia. | | EGO/sedimento | **Amiloidosis AA:** **Proteinuria masiva (rango nefrótico)**. Sedimento suele ser "limpio" o inactivo. | | | **Nefrotoxicidad por AINEs:** Proteinuria no nefrótica, puede haber eosinofilia en orina si nefritis intersticial. | | Imagen | Riñones de tamaño normal o ligeramente aumentados en amiloidosis temprana. Ecografía para descartar hidronefrosis. | | Biopsia/histología | **Amiloidosis AA:** **Depósitos de material eosinofílico acelular en glomérulos y vasos, con birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada tras tinción con Rojo Congo.** | | Gold standard | **Biopsia renal (o de grasa abdominal/recto para amiloidosis).** | #### 5. Diagnóstico diferencial | Enfermedad | Se parece porque… | Se diferencia por… | | :--------- | :---------------- | :------------------ | | Nefropatía diabética | Síndrome nefrótico, ERC. | Antecedente de diabetes, retinopatía, no hay AR ni amiloide en biopsia. | | LES (clase V membranosa) | Síndrome nefrótico. | Presencia de LES, autoanticuerpos lúpicos, no hay AR, histología diferente (depósitos subepiteliales vs amiloide). | | Otras causas de amiloidosis (AL) | Síndrome nefrótico, depósitos amiloides. | Causa más común de amiloidosis primaria (AL), asociada a discrasia de células plasmáticas (mieloma), tiene macroglosia, neuropatía. Se tiñe con anticuerpos anti-lambda/kappa. | #### 6. Tratamiento * **Manejo inicial:** Control de síntomas (edema, hipertensión) con diuréticos y IECA/ARAII. * **Tratamiento de elección (Amiloidosis AA):** **Control agresivo y duradero de la enfermedad inflamatoria de base (AR) con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs), especialmente biológicos (anti-TNFα).** * **Tratamiento de elección (Nefrotoxicidad por AINEs):** **Suspender AINEs inmediatamente.** Si nefritis intersticial aguda severa, corticoides. * **Tratamiento definitivo o de casos graves:** Diálisis para ERC terminal. * **Tratamiento de complicaciones:** Manejo de síndrome nefrótico, hipertensión. * **Distractores comunes:** No suspender AINEs, no controlar la enfermedad de base en amiloidosis. #### 7. Perlas ENARM * **Hallazgo histológico clásico (Amiloidosis):** **Tinción Rojo Congo con birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada.** * **Causa de amiloidosis en AR:** **Amiloidosis AA (secundaria a inflamación crónica).** * **Manifestación renal más común de Amiloidosis AA:** **Síndrome Nefrótico.** * **Causa frecuente de IRA en AR:** **Nefrotoxicidad por AINEs.** * **Datos clave en AR renal:** **AR de larga evolución + proteinuria masiva + sedimento inactivo → pensar en Amiloidosis AA.** * **Dato clínico que distingue la enfermedad (amiloidosis):** **AR + síndrome nefrótico + biopsia positiva para amiloide.** #### 8. Distractor común Confundir la amiloidosis AA con la AL. La clave es la **enfermedad inflamatoria crónica de base en AA (AR, espondilitis, infecciones crónicas)**, mientras que la **AL se asocia a discrasias de células plasmáticas** y tiene afectación más diversa (macroglosia, neuropatía). #### 9. Mini-algoritmo Si veo **mujer con AR de larga evolución + edema + proteinuria masiva + hipoalbuminemia + sedimento limpio** → pensar en **Amiloidosis AA** → pedir **biopsia renal/grasa abdominal con Rojo Congo** → tratar con **optimización de tratamiento para AR.** ### Síndrome de Alport #### 1. ¿Qué enfermedad sistémica es y cómo afecta al riñón? * **Enfermedad sistémica de base:** Trastorno genético hereditario que afecta la producción de colágeno tipo IV, uno de los componentes principales de las membranas basales en riñón, oído interno y ojos. * **Tipo principal de daño renal:** **Hereditario estructural (glomerular).** * **Mecanismo fisiopatológico clave:** Mutaciones en los genes que codifican las cadenas alfa del colágeno tipo IV (COL4A3, COL4A4, COL4A5), llevando a una MBG estructuralmente anormal, que es más permeable y vulnerable al daño, resultando en hematuria y progresión a enfermedad renal terminal. * **Manifestación renal más típica:** **Hematuria microscópica persistente (desde la infancia), que puede progresar a proteinuria y enfermedad renal crónica terminal.** #### 2. Patrón renal predominante * **Hereditario estructural (Glomerular):** El problema reside en un defecto genético que afecta la estructura de la membrana basal glomerular. #### 3. Viñeta clásica ENARM * **Edad y sexo típico:** Niños/adolescentes (hombres más severamente afectados por herencia ligada al X). * **Antecedente sistémico clave:** **Historia familiar de enfermedad renal con sordera neurosensorial.** * **Síntomas renales:** **Hematuria microscópica persistente asintomática (que puede empeorar con infecciones intercurrentes y volverse macroscópica), proteinuria progresiva, insuficiencia renal crónica.** * **Síntomas extrarrenales:** * **Hipoacusia neurosensorial bilateral progresiva (típicamente de tonos agudos, inicio en la infancia/adolescencia).** * **Anomalías oculares:** **Lenticono anterior** (protuberancia cónica en la lente, que se ve como un reflejo de aceite en la oftalmoscopia), manchas retinianas perimaculares. * **Dato de laboratorio que cambia la respuesta:** Hematuria persistente con proteinuria, deterioro función renal, y la tríada clásica de **nefropatía + sordera neurosensorial + anomalías oculares.** #### 4. Laboratorio, EGO, imagen y biopsia | Área | Hallazgos clave | | :--- | :-------------- | | Sangre | Función renal progresivamente deteriorada (creatinina elevada). Raramente alteraciones en complemento o autoanticuerpos. | | EGO/sedimento | **Hematuria microscópica persistente (dismórfica)**, eritrocitos, ocasionalmente **cilindros hemáticos**. Proteinuria progresiva, que puede alcanzar rango nefrótico en estadios avanzados. | | Imagen | Riñones de tamaño normal inicialmente, pequeños y ecogénicos con progresión de la ERC. | | Biopsia/histología | **Microscopia electrónica:** **Adelgazamiento alternando con engrosamiento y laminación de la membrana basal glomerular ("basket-weave" apariencia, canasta tejida).** Inmunohistoquímica: **Ausencia o disminución de la expresión de las cadenas alfa-3, alfa-4 y alfa-5 del colágeno tipo IV en la MBG.** | | Gold standard | **Estudio genético** (confirmatorio de la mutación). **Biopsia renal con ME e IHQ.** | #### 5. Diagnóstico diferencial | Enfermedad | Se parece porque… | Se diferencia por… | | :--------- | :---------------- | :------------------ | | Nefropatía IgA | Hematuria recurrente. | Generalmente sin sordera ni lenticono, la IF muestra depósitos de IgA, no presenta laminación de MBG en ME. | | Enfermedad de la membrana basal fina (hematuria benigna familiar) | Hematuria microscópica asintomática. | **Inmunofluorescencia negativa**, solo reducción uniforme y difusa del grosor de la MBG en ME, **no progresa a ERC, ni sordera, ni lenticono.** | #### 6. Tratamiento * **Manejo inicial:** Control de la proteinuria e hipertensión con **IECA o ARAII** (estos retrasan la progresión a ERC). * **Tratamiento de elección:** No hay tratamiento curativo específico. El manejo es de soporte y ralentización de la progresión de la ERC. * **Tratamiento definitivo o de casos graves:** Diálisis y **trasplante renal** (no recurre en el riñón trasplantado). * **Tratamiento de complicaciones:** Manejo de la sordera, rehabilitación auditiva. * **Distractores comunes:** Confundir con nefropatía IgA por la hematuria, no buscar la historia familiar ni las manifestaciones extrarrenales. #### 7. Perlas ENARM * **Herencia más común:** **Ligada al cromosoma X (85%), afectando más gravemente a hombres.** * **Defecto:** Mutación en genes que codifican **colágeno tipo IV.** * **Triada clásica:** **Nefropatía (hematuria) + sordera neurosensorial + anomalías oculares (lenticono).** * **Hallazgo histológico (ME):** **"Basket-weave"** (adelgazamiento y engrosamiento alternos y laminación de la MBG). * **Dato clínico que distingue la enfermedad:** **Niño/adolescente con hematuria persistente + sordera familiar + lenticono.** * **Tratamiento clave para retrasar progresión:** **IECA/ARAII.** #### 8. Distractor común Confundir la hematuria de Alport con la de la nefropatía IgA. La **clave es la tríada extrarrenal (sordera, lenticono)** y la **historia familiar** de Alport. La Nefropatía IgA es más esporádica y no tiene estas manifestaciones. #### 9. Mini-algoritmo Si veo **niño/adolescente + hematuria persistente + hipoacusia + lenticono + historia familiar de ER** → pensar en **Síndrome de Alport** → pedir **estudio genético, biopsia renal (ME e IHQ)** → tratar con **IECA/ARAII.** ### Amiloidosis Renal (AL y AA) #### 1. ¿Qué enfermedad sistémica es y cómo afecta al riñón? * **Enfermedad sistémica de base:** Grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por el depósito extracelular de fibrillas proteicas insolubles (amiloide) en diversos tejidos y órganos, alterando su estructura y función. Se distinguen varios tipos, siendo AL (Light chain) y AA (Amyloid A) los más relevantes renalmente. * **Tipo principal de daño renal:** **Depósito/infiltrativo (glomerular y vascular).** * **Mecanismo fisiopatológico clave:** * **Amiloidosis AL:** Proliferación clonal de células plasmáticas que producen cadenas ligeras monoclonales (generalmente $\lambda$) que se pliegan anormalmente y forman fibrillas amiloides. * **Amiloidosis AA:** Enfermedad inflamatoria crónica (AR, infecciones crónicas) que causa producción sostenida de la proteína sérica amiloide A (SAA), la cual se deposita como amiloide. * **Manifestación renal más típica:** **Síndrome nefrótico con proteinuria masiva y sedimento inactivo.** #### 2. Patrón renal predominante * **Depósito/infiltrativo:** Por la acumulación de material amiloide extracelularmente. La afectación primaria es glomerular (causando proteinuria) y vascular (afectando la perfusión). #### 3. Viñeta clásica ENARM * **Edad y sexo típico:** Adultos mayores (AL > 50-60 años). * **Antecedente sistémico clave:** * **AL:** Discrasia de células plasmáticas (mieloma múltiple oculto), gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS). * **AA:** AR de larga evolución, enfermedad inflamatoria crónica, TB osteoarticular crónica. * **Síntomas renales:** **Edema, anasarca, orina espumosa (proteinuria masiva).** * **Síntomas extrarrenales:** * **AL:** **Macroglosia, neuropatía periférica, cardiomiopatía restrictiva, hepatomegalia, hipotensión ortostática, equimosis periorbitaria (ojos de mapache).** * **AA:** Síntomas de la enfermedad inflamatoria de base (artritis, fiebre). * **Dato de laboratorio que cambia la respuesta:** **Proteinuria masiva (>3.5 g/día), hipoalbuminemia, cadenas ligeras monoclonales en suero/orina (AL), enfermedad inflamatoria crónica (AA).** #### 4. Laboratorio, EGO, imagen y biopsia | Área | Hallazgos clave | | :--- | :-------------- | | Sangre | **Síndrome nefrótico:** Hipoalbuminemia, hipercolesterolemia. * **AL:** **Cadenas ligeras monoclonales kappa o lambda en suero/orina, proteinograma y/o inmunofijación de proteínas en suero/orina (detectar componente monoclonal).** * **AA:** **VSG y PCR elevadas** (indicadores de inflamación crónica). | | EGO/sedimento | **Proteinuria masiva (rango nefrótico). Sedimento urinario "limpio" o inactivo.** Puede haber microhematuria en algunos casos. | | Imagen | Riñones suelen ser de tamaño normal o ligeramente aumentados al inicio, pero pueden volverse pequeños y ecogénicos con atrofia e insuficiencia renal avanzada. Cardiomegalia (por amiloidosis cardíaca). | | Biopsia/histología | **Depósitos acelulares eosinofílicos en mesangio, pared capilar glomerular y vasos sanguíneos.** **Tinción con Rojo Congo positiva, mostrando birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada.** Tipificación del amiloide con inmunohistoquímica (anti-lambda o anti-kappa para AL, anti-SAA para AA). | | Gold standard | **Biopsia de órgano afectado (riñón, grasa abdominal, recto) con tinción Rojo Congo y microscopía de luz polarizada.** **Tipificación del amiloide** para determinar si es AL o AA. | #### 5. Diagnóstico diferencial | Enfermedad | Se parece porque… | Se diferencia por… | | :--------- | :---------------- | :------------------ | | Nefropatía diabética | Síndrome nefrótico. | Antecedente de diabetes, retinopatía, no hay depósitos amiloides. | | Glomerulonefritis membranosa | Síndrome nefrótico. | Biopsia revela depósitos subepiteliales de inmunocomplejos, no amiloide. Serología específica. | | AR con amiloidosis AA | Similar en la afectación AA. | La clave es la enfermedad sistémica subyacente y la tipificación del amiloide. | #### 6. Tratamiento * **Manejo inicial:** IECA/ARAII para proteinuria, diuréticos para edema, estatinas para dislipidemia. * **Tratamiento de elección (AL):** **Quimioterapia dirigida a eliminar el clon de células plasmáticas subyacente** (ej. bortezomib, melfalán, dexametasona, a veces trasplante autólogo de médula ósea). * **Tratamiento de elección (AA):** **Control agresivo y duradero de la enfermedad inflamatoria crónica subyacente** (ej. FARMEs biológicos para AR). * **Tratamiento definitivo o de casos graves:** Diálisis si ERC terminal, trasplante renal (con alto riesgo de recurrencia en AL, menos en AA). * **Tratamiento de complicaciones:** Manejo de cardiomiopatía, neuropatía. * **Distractores comunes:** Confundir tipo de amiloidosis, no buscar la enfermedad subyacente. #### 7. Perlas ENARM * **Hallazgo histológico clásico:** **Depósito de fibrillas amiloides con birrefringencia verde manzana con tinción Rojo Congo.** * **Patrón renal:** **Síndrome nefrótico con sedimento inactivo.** * **Amiloidosis AL:** Asociada a **discrasias de células plasmáticas** (cadenas ligeras monoclonales). * **Amiloidosis AA:** Asociada a **enfermedades inflamatorias crónicas** (ej. AR, infecciones). * **Dato clínico que distingue AL:** **Macroglosia, neuropatía, equimosis periorbitaria, cardiomiopatía restrictiva.** * **Tratamiento AL:** **Quimioterapia dirigiendo a las células plasmáticas.** #### 8. Distractor común No diferenciar entre amiloidosis AL y AA. * **AL:** Piensa en **discrasia de células plasmáticas** y afectación multiorgánica (corazón, nervios, macroglosia). * **AA:** Piensa en **enfermedad inflamatoria crónica** (AR, TB) como causa de la proteinuria. #### 9. Mini-algoritmo Si veo **paciente mayor + síndrome nefrótico + sedimento inactivo + macroglosia/neuropatía/cardiomiopatía** → pensar en **Amiloidosis AL** → pedir **cadenas ligeras, biopsia con Rojo Congo** → tratar con **quimioterapia.** Si veo **paciente con AR de larga evolución + síndrome nefrótico + sedimento inactivo** → pensar en **Amiloidosis AA** → pedir **biopsia con Rojo Congo** → tratar con **control de AR.** ### Tabla Comparativa Final del Bloque | Enfermedad Sistémica | Patrón Renal Predominante | Clínica Clave | EGO/Lab Clave | Biopsia o Hallazgo Clásico | Tratamiento ENARM | | :------------------- | :------------------------ | :------------ | :------------ | :------------------------- | :---------------- | | **LES / Nefritis Lúpica** | Glomerular | Mujer joven con LES + edema + HTA. | **ANA, anti-dsDNA+, C3/C4 bajos**. Proteinuria, hematuria, cilindros hemáticos. | **"Full house" IF**, asas de alambre (Clase IV), semilunas (GNRP). | **Glucocorticoides + Micofenolato/Ciclofosfamida.** | | **Sjögren** | Túbulo-intersticial | Mujer mediana edad con boca/ojos secos + debilidad. | **Hipokalemia, acidosis metabólica hiperclorémica, pH urinario >5.5**. Anti-Ro/La+. | **Nefritis túbulo-intersticial linfocítica**. Nefrocalcinosis. | **Suplementos de bicarbonato y potasio.** | | **Goodpasture** | Glomerular | Hombre joven/anciano con **hemoptisis + GNRP**. | **Anti-MBG positivos**. Hematuria, cilindros hemáticos. | **Depósito lineal de IgG en MBG (IF)**, semilunas. | **Plasmaféresis + Glucocorticoides + Ciclofosfamida.** | | **AR + Amiloidosis AA** | Depósito/infiltrativo | Mujer con AR de larga evolución + **síndrome nefrótico** | Proteinuria masiva, hipoalbuminemia. **VSG/PCR elevadas.** | **Rojo Congo+ birrefringencia verde manzana.** | **Control agresivo de la AR.** | | **AR + Nefrotoxicidad AINEs** | Túbulo-intersticial | Paciente con AR tomando AINEs + IRA. | Creatinina elevada, hiperkalemia. | Nefritis túbulo-intersticial. | **Suspender AINEs.** | | **Síndrome de Alport** | Hereditario estructural (Glomerular) | Niño/adolescente con **hematuria familiar + sordera + lenticono**. | Hematuria microscópica, proteinuria. | **MBG "basket-weave" (ME)**, ausencia Colágeno IV (IHQ). | **IECA/ARAII.** | | **Amiloidosis AL** | Depósito/infiltrativo | Paciente mayor + **síndrome nefrótico + macroglosia/neuropatía/cardiomiopatía**. | Proteinuria masiva, cadenas ligeras. | **Rojo Congo+ birrefringencia verde manzana.** | **Quimioterapia (clon de células plasmáticas).** | ### Flashcards Finales **Lupus Eritematoso Sistémico y Nefritis Lúpica** 1. **Pregunta:** Mujer joven con LES, proteinuria en rango nefrótico, C3 y C4 bajos, anti-dsDNA+. ¿Diagnóstico renal más probable? **Respuesta:** Nefritis Lúpica (probablemente clase III o IV). 2. **Pregunta:** ¿Qué patrón de inmunofluorescencia renal es característico de la nefritis lúpica? **Respuesta:** "Full house" (IgA, IgG, IgM, C3, C1q). 3. **Pregunta:** ¿Cuál es el tratamiento de inducción para una nefritis lúpica proliferativa (clase III o IV)? **Respuesta:** Glucocorticoides (pulsos de metilprednisolona) + micofenolato mofetilo o ciclofosfamida. **Síndrome de Sjögren y Afectación Renal** 4. **Pregunta:** Mujer con Sjögren, hipokalemia, acidosis metabólica hiperclorémica y pH urinario >5.5. ¿Diagnóstico renal? **Respuesta:** Acidosis Tubular Renal distal tipo I. 5. **Pregunta:** ¿Cuál es el tratamiento de primera línea para la ATR tipo 1? **Respuesta:** Suplementos de bicarbonato de sodio o citrato de potasio/sodio y potasio. **Síndrome de Goodpasture** 6. **Pregunta:** Hombre joven con hemoptisis, insuficiencia renal aguda, hematuria, y anticuerpos anti-MBG positivos. ¿Cuál es el diagnóstico y tratamiento inicial? **Respuesta:** Síndrome de Goodpasture; plasmaféresis + glucocorticoides + ciclofosfamida. 7. **Pregunta:** ¿Qué hallazgo en la inmunofluorescencia de la biopsia renal es patognomónico del Síndrome de Goodpasture? **Respuesta:** Depósito lineal de IgG en la membrana basal glomerular. **Artritis Reumatoide y Afectación Renal** 8. **Pregunta:** Paciente con AR de 20 años de evolución que desarrolla síndrome nefrótico con sedimento inactivo. ¿Sospecha diagnóstica principal? **Respuesta:** Amiloidosis AA. 9. **Pregunta:** ¿Qué tinción se utiliza para identificar el amiloide en la biopsia renal? **Respuesta:** Rojo Congo (con birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada). **Síndrome de Alport** 10. **Pregunta:** Niño con hematuria microscópica persistente, antecedentes familiares de diálisis, y pérdida de audición en tonos agudos. ¿Diagnóstico probable? **Respuesta:** Síndrome de Alport. 11. **Pregunta:** ¿Qué hallazgo en la microscopia electrónica de la biopsia renal es característico del Síndrome de Alport? **Respuesta:** Adelgazamiento y engrosamiento alternos y laminación de la membrana basal glomerular ("basket-weave"). **Amiloidosis Renal (AL y AA)** 12. **Pregunta:** Paciente de 65 años con síndrome nefrótico, macroglosia, neuropatía periférica y cadenas ligeras en orina. ¿Diagnóstico de amiloidosis? **Respuesta:** Amiloidosis AL. ### Lo que sí o sí debo memorizar de Riñón y enfermedades sistémicas * **LES:** Mujer joven, ANA/anti-dsDNA+, C3/C4 bajos, "full house", asas de alambre. Tratamiento: Esteroides + micofenolato/ciclofosfamida. Biopsia es GOLD. * **Sjögren:** Mujer con sequedad, **ATR tipo 1 (hipokalemia, acidosis metabólica hiperclorémica, pH urinario >5.5)**, nefritis túbulo-intersticial. Tratamiento: Suplementos de bicarbonato/potasio. * **Goodpasture:** Hombre joven/anciano, **SÍNDROME RENO-PULMONAR (hemoptisis + GNRP)**, anti-MBG+, depósito lineal de IgG, semilunas. Tratamiento: **Plasmaféresis + esteroides + ciclofosfamida.** * **AR + Amiloidosis AA:** AR crónica, **síndrome nefrótico con sedimento inactivo**, Rojo Congo+. Tratamiento: Control de AR de base. Distinguir de AL. * **Síndrome de Alport:** Niños/adolescentes, **HEMATURIA + SORDERA + LENTICONO** (tríada), herencia ligada al X, "basket-weave" en ME. Tratamiento: IECA/ARAII. * **Amiloidosis AL:** Mieloma/discrasia de células plasmáticas, **SÍNDROME NEFRÓTICO + MACROGLOSIA + NEUROPATÍA**, cadenas ligeras. Tratamiento: Quimioterapia. Rojo Congo+. Recordar los **patrones de afectación renal** (glomerular, túbulo-intersticial, depósito) y el **tratamiento de primera línea** para cada condición específica.